Bulletin d'inscription: Halte-espace jeux « Les P'tits Trolls »

ces bulletins sont à imprimer chez vous et à nous renvoyer par lettre, merci

Voir info sous contact ou à apporter sur place, à la garderie ou au centre de loisir de Grand-Vennes. Ici, le document à télécharger

 

Bulletin d’inscription
Halte-Jeux « Les p’tits trolls »

Nom et prénom de l’enfant : __________________________________
Date de naissance : _________________ Sexe : _________________

Nom et prénom du ou des parent(s) responsable(s) :
1. (référent) ______________________ 2._______________________
Adresse : Rue : ______________________________________________
N° postal : ____________________Ville : _________________________
Tel privé : ______________ Natel : _____________Prof : ____________
E-Mail : _________________________________

Quelles matinées souhaiteriez-vous inscrire votre enfant (2 matinées minimum)
Lundi : fermé              Mardi _____ Mercredi _____ Jeudi _____ Vendredi _____
Date d’entrée souhaitée : _______________

Personne(s) autorisée(s) à venir chercher votre enfant et pouvant intervenir en cas d’impossibilité à atteindre l’un des parents responsables :
Nom/prénom :______________________ Lien :__________ Tél. :_________
Nom/prénom :______________________ Lien :__________ Tél. :_________

Assurance maladie de votre enfant :_______________________________
Assurance RC de la famille :_______________________________________

Nom du pédiatre de votre enfant :__________________________________
Adresse :_________________________________ Tél. :_________________
Problème de santé/allergie de votre enfant :__________________________

 

En fonction des accords avec la ville de Lausanne qui subventionne cette institution, nous pouvons proposer des tarifs différenciés en fonction des revenus de votre foyer
Biffez ce qui ne vous concerne pas
Jusqu'à 4500.- net par couple par mois : 6.50.-    la matinée
Plus de 4500.- par mois c’est 9.50.-    la matinée

Le/les soussigné(s) a/ont pris connaissance du règlement en vigueur et s’y conforme(nt).

Lausanne, le ___________________________________________________

Nom/prénom du parent référent :___________________________________
Signature du parent référent :______________________________________

Nom/prénom du deuxième parent:__________________________________
Signature :____________________________________________________

 

Attention de rendre aussi cet autre document

"Je m'engage", pour l'obtenir, cliquez ici

Et d'avoir lu ceux-ci

Le règlement, ici

Ciculaire santé, ici

Le droit à l'image, ici